INTRODUZIONE

La presenza di calcio nelle arterie coronariche è considerata una caratteristica complessa da trattare durante un intervento coronarico percutaneo (PCI). La prevalenza delle più severe calcificazioni coronariche è maggiore tra i pazienti di sesso maschile, con età avanzata, malattia renale cronica e diabete mellito.

Nonostante l’uso di devices sempre più innovativi quali palloncini ad altissima pressione, cutting e scoring balloons e dispositivi da aterectomia, le calcificazioni delle arterie coronariche (CAC) continuano ad essere un fattore determinante nell’allungamento dei tempi procedurali nonché nel tasso di complicanze a breve e lungo termine.

Nelle lesioni calcifiche non crossabili mediante i comuni sistemi di debulking balloon-based, l’aterectomia rotazionale (RA) è la modalità di prima scelta per consentire agli operatori di far avanzare palloncini e stent attraverso la stenosi [1, 2]. Se tuttavia la lesione permane indilatabile, spesso la RA non basta. Un approccio ibrido con litotripsia intravascolare coronarica (IVL) mediante sistema Shockwave può rappresentare un valido approccio che consente ulteriormente la preparazione ottimale della placca calcifica e consente di raggiungere un ottimo risultato finale.

La litotripsia intravascolare (IVL) si è affermata come una terapia rivoluzionaria per il trattamento delle più importanti calcificazioni intravascolari e si basa essenzialmente su una strategia terapeutica ben consolidata, mutuata dall’ambito urologico, mediante utilizzo di onde di pressione, cioè emissioni acustiche con lunghezze d’onda specifiche per il calcio vascolare. Il sistema è composto da minuscoli emettitori di energia sonora pulsatile posti sul segmento terminale dello shaft di un catetere per angioplastica: le onde vengono erogate circonferenzialmente provocando fratture nello spessore di calcio vasale [3, 4].

Il sistema IVL è stato recentemente associato ai più recenti e sofisticati sistemi di aterectomia (RA): questa combinazione per il trattamento di una lesione calcifica sembra essere molto promettente specialmente in scenari complessi e in lesioni incrossabili con calcificazioni caratterizzate da una doppia componente: eccentrica, ad esempio in caso di protrusioni di calcio intraluminali, ma anche concentrica, con coinvolgimento della parete intimale o media a 270-360°.

CASO CLINICO

Poche settimane fa, un paziente di 76 anni giungeva alla nostra attenzione a seguito di malessere generale esitato in episodio sincopale con perdita di coscienza subito dopo la dimissione dal reparto di Chirurgia Vascolare dove aveva eseguito un trattamento fibrinolitico per ischemia da occlusione di bypass femoro-popliteo destro.

All’elettrocardiogramma si poteva apprezzare accentuazione delle alterazioni della ripolarizzazione a sede laterale.

In anamnesi il paziente presentava una pregressa esposizione tabagica nonchè familiarità per cardiopatia ischemica, obesità di I grado e nota dislipidemia in subottimale controllo farmacologico. All’elenco già sufficiente dei fattori di rischio cardiovascolare si aggiungeva una scarsa compliance alla terapia in atto con metformina per diabete mellito di tipo 2. Il Paziente assumeva regolarmente una terapia composta da betabloccante (bisoprololo 2.5 mg), rosuvastatina 40 mg, cardioaspirina 100 mg/die e metformina a rilascio prolungato.

Ricoverato per ulteriori cure, gli accertamenti neurologici risultavano completamente negativi, così come risultava pervio il bypass femoro-popliteo destro. E’ stato eseguito ecocardiogramma transtoracico con evidenza di ventricolo sinistro nei limiti per dimensioni, spessori e cinetica globale, senza alterazioni della cinetica segmentaria, le sezioni destre risultavano nei limiti e non vi erano valvulopatie di rilievo. Per il riscontro di troponina ad alta sensibilità aumentata ed alterazioni ST de novo non presenti al precedente tracciato il paziente veniva sottoposto ad esame coronarografico con evidenza di tronco comune con lunga malattia calcifica e stenosi significativa distale (80%), ramo circonflesso diffusamente calcifico al tratto prossimale dove presentava stenosi subocclusiva 90%, ramo interventricolare anteriore con malattia calcifica al tratto prossimale non significativa (Fig 1A, IVUS run in tronco comune – sezione distale nella Fig 1B).

Si è optato quindi per eseguire angioplastica su coronaria sinistra utilizzando tecnica combinata RA + IVL.

L’aterectomia rotazionale è stata eseguita con il sistema RotaPro (Boston Scientific, Marlborough, Massachusetts), come mostrato in Figura 2A (burr 1.5 mm) e 2B, approcciando poi la lesione residua con IVL (Shockwave Medical, Fremont, California) per il debulking finale del calcio. Un palloncino Shockwave da 3,5 mm e 12 mm è stato erogato sulla lesione non dilatabile: 40 impulsi sono stati sufficienti per una preparazione soddisfacente della lesione, emessi con cura tra il segmento prossimale-medio del ramo circonflesso e il tronco comune distale gonfiando il pallone sino a 6 atm (Figura 2C e 2D).

Due stent a rilascio di farmaco everolimus eluting sono stati dopodiché facilmente impiantati tra ramo circonflesso e tronco comune, ottenendo un eccellente risultato angiografico finale (Figura 3).

DISCUSSIONE

Queste due tecniche di debulking del calcio vascolare coronarico, aterectomia rotazionale e la litotripsia intravascolare, possono essere utilizzate in modo complementare, raggiungendo l’obiettivo facilmente con buon lavoro di squadra. Non molti sono i casi descritti in letteratura di questa tecnica combinata.

Un’adeguata espansione delle placche di calcio, soprattutto se profonde e circonferenziali, è una dura sfida per i cardiologi interventisti di oggi. Il palloncino da IVL rappresenta uno strumento irrinunciabile per trattare placche calcifiche circonferenziali, spesse e profonde, tuttavia risulta non facilmente applicabile in lesioni calcifiche protrudenti e fortemente eccentriche. La combinazione di queste due tecniche, nota come RotaTripsy, può essere un buon espediente nel trattamento percutaneo di lesioni calcifiche severe. La descrizione di questo scenario non è rara, la sua risoluzione guidata anche dall’imaging intravascolare come IVUS o OCT porta ad un risultato finale sicuramente più sicuro per il paziente anche a medio e lungo termine.

Footnote

L’autore dichiara di non avere relazioni rilevanti per i contenuti di questo documento da divulgare

Bibliography

1) Abdel-Wahab, M., et al., Long-term clinical outcome of rotational atherectomy followed by drug-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv, 2013. 81(2): p. 285-91.

2) Abdel-Wahab, M., et al., High-speed rotational atherectomy before paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions: the randomized ROTAXUS (Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease) trial. JACC Cardiovasc Interv, 2013. 6(1): p. 10-9.

3) Ali, Z.A., et al., Safety and Effectiveness of Coronary Intravascular Lithotripsy for Treatment of Severely Calcified Coronary Stenoses: The Disrupt CAD II Study. Circ Cardiovasc Interv, 2019. 12(10): p. e008434.

4) Brinton, T.J., et al., Feasibility of Shockwave Coronary Intravascular Lithotripsy for the Treatment of Calcified Coronary Stenoses. Circulation, 2019. 139(6): p. 834-836.