S. Budassi: Prof. Bartorelli perché è importante prendersi cura della “valvola dimenticata”?
A. Bartorelli: L’insufficienza della valvola tricuspide (IT) è comune nei pazienti con cardiopatia valvolare sinistra ed è associata ad aumentata mortalità e morbilità perché causa insufficienza cardiaca destra e ospedalizzazioni ripetute. Il beneficio della riparazione o sostituzione chirurgica della IT isolata è dubbio e il trattamento medico dell’insufficienza cardiaca destra scompensata non impedisce la progressione della malattia
S. Budassi: Qual è il meccanismo fisiopatologico che si instaura?
A. Bartorelli: L’insufficienza tricuspidale (IT) è più spesso secondaria, cioè funzionale, piuttosto che attribuibile a patologia primitiva della valvola tricuspide (VT). La causa più frequente è una malattia delle valvole cardiache sinistre. L’insufficienza funzionale della VT è il risultato del sovraccarico di pressione e/o di volume del ventricolo destro (VD) aumentando le dimensioni dello stesso e diminuendone la funzione, causa espansione dell’anulus impedendo la corretta coaptazione dei lembi valvolari con conseguente “tethering”. Il sovraccarico di pressione è più spesso dovuto a ipertensione polmonare secondaria a cardiopatia sinistra, soprattutto patologie della valvola mitrale, o, meno frequentemente, malattia polmonare, mentre sovraccarico di volume del VD si osserva in caso di shunt sinistro-destro o malattia intrinseca del VD.
S. Budassi: Perché la valvola tricuspide è stata così spesso ignorata?
A. Bartorelli: La malattia della VT è stata a lungo ignorata, con la convinzione che l’IT potesse migliorare dopo correzione chirurgica delle malattie delle valvole sinistre. Al contrario l’IT moderata può peggiorare dopo intervento chirurgico e si associata a maggiore morbilità e minore sopravvivenza a seconda della sua gravità. L’evidenza indica, pertanto, un impatto prognostico sfavorevole dell’IT, e ciò ha spinto i cardiologi a consigliare più frequentemente la chirurgia della VT in associazione agli interventi sulle valvole sinistre. Questo approccio, tuttavia, è associato ad un elevato rischio di successive disfunzioni della valvola riparata o sostituita, la recidiva di IT moderata o severa dopo intervento chirurgico può infatti raggiungere il 60% a 5 anni. Va inoltre notato che un reintervento chirurgico per IT è associato a morbilità e mortalità elevate. Molti pazienti, infine, sono considerati inoperabili o ad alto rischio per l’approccio chirurgico. Questa situazione ha contribuito allo sviluppo del trattamento percutaneo.
S Budassi: Come impatta la fibrillazione atriale nell’insufficienza della valvola tricuspide?
A. Bartorelli: con l’aumento della vita media e quindi l’invecchiamento della popolazione, l’incidenza della fibrillazione atriale è in aumento. La fibrillazione atriale, soprattutto se permanente, può essere un altro importante fattore eziologico, principalmente per l’impatto sulla funzione del VD e per la dilatazione dell’anulus.
S. Budassi: Qual è la tecnica più utilizzata di intervento percutaneo della VT?
A. Bartorelli: Attualmente la tecnica più utilizzata in pazienti selezionati ad alto rischio è la riparazione percutanea con tecnica “edge-to-edge” che, migliorando la coaptazione dei lembi valvolari, ha dimostrato di ottenere sia la riduzione della IT sia un significativo miglioramento clinico. Sono attualmente disponibili due diverse tecnologie che imitano la riparazione chirurgica “edge-to-edge” di Alfieri. La MitraClip (Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) è un dispositivo di riparazione percutanea che aggancia il lembo anteriore e posteriore della valvola mitrale serrandoli con un sistema di bloccaggio. Questo dispositivo si è affermato come trattamento efficace e duraturo del rigurgito mitralico severo sia organico che funzionale in oltre 100.000 pazienti in tutto il mondo. Dopo che gli studi clinici con MitraClip hanno dimostrato risultati promettenti anche per l’IT, è stato progettato il dispositivo MitraClip ottenendo la TriClip per la riparazione transcatetere della valvola tricuspide. Il dispositivo PASCAL (Edwards Lifesciences, Irvine, California) è un altro dispositivo di riparazione percutanea simile a MitraClip e TriClip. Le sue caratteristiche principali sono la cattura indipendente dei lembi, che ne può facilitarne la presa, e uno spaziatore centrale, che può migliorare la correzione dell’IT anche nei casi più gravi.
S. Budassi: Quali aspetti vanno presi in considerazione quando si trasferisce una tecnica già collaudata come la MitraClip su una diversa valvola?
A. Bartorelli: Principalmente due aspetti, in primo luogo la difficoltà di ottenere immagini ecocardiografiche della VT di qualità sufficiente per la procedura interventistica e, in secondo luogo, la manovrabilità limitata dei dispositivi nell’atrio destro a causa della stretta vicinanza tra orifizio della vena cava inferiore e setto interatriale.
S. Budassi: quali sono le prospettive future?
A. Bartorelli: Il trattamento interventistico dell’IT deve mirare al miglioramento della selezione dei pazienti con un’attenzione particolare alle loro caratteristiche cliniche, emodinamiche e anatomiche, l’IT infatti, se trattata prima che si sviluppi insufficienza del VD, potrebbe avere successo procedurale più elevato e ottenere maggiore beneficio clinico. Sono in corso perfezionamenti della strategia procedurale, della selezione anatomica e clinica dei pazienti, dell’imaging e della tecnologia dei dispositivi al fine di aumentare ulteriormente il successo procedurale ed espandere l’applicabilità di questo approccio terapeutico. Studi futuri con follow-up a lungo termine dovranno confermare l’efficacia e la durata della riparazione interventistica dell’IT con tecnica “edge-to-edge” in popolazioni più ampie di pazienti ad alto rischio, al fine di definirne ulteriormente il valore terapeutico.