Quanto incide l’ipertensione in gravidanza sugli eventi cardiovascolari?
di Laura Gatto
17 Maggio 2022

I disordini ipertensivi della gravidanza (HDP) complicano circa il 10% delle gravidanze totali e negli ultimi dieci anni l’incidenza della preeclampsia è aumentata del 25%, un trend spiegato in parte dall’età materna più avanzata e quindi dalla presenza di molteplici comorbidità croniche [1]. Inoltre, sono ormai numerosissime gli studi che hanno dimostrato che gli HDP siano associati ad una prognosi più sfavorevole, sia in termini di eventi avversi durante la  gravidanza, sia in termini di eventi avversi cardiovascolari successivi, compresi infarto miocardico, scompenso cardiaco e morte prematura [2-3]. Grazie a queste evidenze l’American Heart Association ha precedentemente riconosciuto la gestosi gravidica e la preeclampsia come fattori di rischio cardiovascolare e già da alcuni anni incoraggia i cardiologi a mettere in atto adeguati programmi di screening nelle donne che sviluppano questo tipo di complicanze [4].

Proprio relativamente a questo argomento, sull’ultimo numero di JACC, Stuart e coll. hanno pubblicato un lavoro molto interessante in cui hanno esaminato l’impatto degli HDP sull’outcome cardiovascolare a lungo termine e la loro correlazione con i fattori di rischio cardiometabolici tradizionali [5]. Per quest’analisi è stato utilizzato il Nurses’ Health Study II Cohort un registro di oltre 100.000 donne infermiere negli USA. Dalla coorte iniziale sono state escluse le nullipare, le donne con storia di ipertensione, dislipidemia, diabete o eventi cardiovascolari prima della gravidanza e coloro che avevano avuto la prima gravidanza dopo i 40 anni. Alla fine lo studio ha incluso oltre 57.000 donne che hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Gli eventi cardiovascolari considerati nell’outcome sono stati: l’infarto miocardico acuto, l’ictus e l’evento coronarico fatale.

Circa il 10% delle donne incluse nel registro ha sviluppato HDP durante la prima gravidanza. Le donne con HDP sono risultate simili a quelle normotese per quanto riguarda le principali caratteristiche cliniche, tuttavia più frequentemente presentavano una storia familiare positiva per evento cardiovascolare precoce ed un BMI > 30 kg/m2 durante la prima gravidanza. Al termine del follow-up, che ha avuto una durata di circa 34 anni, sono stati documentati 1075 eventi cardiovascolari totali (554 IMA non fatali, 6 IMA fatali e 515 ictus; 1.8% delle donne incluse nell’ analisi).

Dopo un’adeguata analisi statistica, gli autori hanno concluso che le donne con HDP durante la prima gravidanza hanno un rischio incrementato del 63% di sviluppare eventi cardiovascolari rispetto alle donne che mantengono normali valori pressori, con un rischio cumulativo maggiore per la preeclampia (HR 1.7.2; 95% CI: 1.42-2.10)  rispetto all’ipertensione gestazionale (HR 1.41; 95% CI: 1.03-1.93). Le donne con una sola gravidanza complicata da HDP hanno presentato una incidenza di eventi cardiovascolari aumentata del 43%, in quelle con più gravidanze complicate da HDP tale rischio incrementava di ulteriori 2.3 volte.

Valutando separatamente l’ipertensione gestazionale e la preeclampsia e la loro correlazione con il tipo di evento cardiovascolari, si è notata un’associazione significativa tra la preeclampsia e gli eventi coronarici (HR 2.2; 95% CI: 1.7-2.8) e tra l’ipertensione gestazionale e l’ictus (HR 1.6; 95% CI: 1.0-2.4). Inoltre le donne con HDP hanno mostrato una maggiore incidenza di eventi cardiovascolari rispetto a quelle normotese indipendentemente dalla lunghezza della gravidanza e sono andate incontro all’evento più precocemente e ad un’età significativamente più giovane. L’aumentata incidenza di eventi cardiovascolari nelle donne con HDP diventava infatti statisticamente significativa tra i 40 ed i 49 anni per poi aumentare ulteriormente nelle due decadi successive.

Per quanto riguarda la relazione con i fattori di rischio tradizionali, si è visto che le donne con HDP ed eventi cardiovascolari sviluppano più frequentemente dislipidemia, diabete mellito tipo II, cambiamenti del BMI e soprattutto ipertensione arteriosa cronica che sembra essere il fattore di rischio che più incide sull’outcome sfavorevole. Quest’ultima osservazione conferma i dati di una precedente metanalisi che ha coinvolto oltre 220.00 donne, seguite per oltre sette anni ed in cui si è dimostrato che nel sottogruppo di pazienti con HDP la presenza di ipertensione cronica determinava un rischio del 64% di eventi cardiovascolari futuri [6].

Sicuramente lo studio pubblicato su JACC presenta a mio avviso alcuni punti di forza, tra cui la lunghezza del follow-up e la numerosità del campione, che ha permesso di valutare anche le differenze tra ipertensione gestazionale e preeclampsia che sembrerebbero essere due fenotipi di malattia differenti piuttosto che due condizioni di diversa severità. Infatti mentre l’ipertensione gestazionale richiama un fenotipo ipertensivo tradizionale, la fisiopatologia della preeclampsia è più articolata, si correla con anomalie placentari che determinano disfunzione endoteliale, vasocostrizione ed ischemia di diversi organi durante la gravidanza. È inoltre ormai noto che le donne con storia di preeclampsia sviluppano disfunzione dell’endotelio vascolare, cambiamenti strutturali del cuore ed aterosclerosi subclinica.

Alla luce di queste evidenza si può quindi concludere che gli HDP possano essere considerati come un potente nuovo marcatore di rischio clinico il cui ruolo deve essere ancora adeguatamente riconosciuto e definito; il nostro compito di cardiologi sarà probabilmente in futuro quello di individuare il più precocemente possibile questo sottogruppo di pazienti a più alto rischio da indirizzare a trattamenti di prevenzione cardiovascolare primordiale.

Bibliografia:

  1. ACOG practice bulletin no. 202: gestational  hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol. 2019;133:1.
  2. Grandi SM, Filion KB, Yoon S, et al. Cardiovascular disease-related morbidity and mortality in women with a history of pregnancy complications. Circulation. 2019;139:1069–1079.
  3. Wang YX, Arvizu M, Rich-Edwards JW, et al. Hypertensive disorders of pregnancy and subsequent risk of premature mortality. J Am Coll Cardiol. 2021;77:1302–1312.
  4. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women–2011 update: a guideline from the American Heart Association. Circulation. 2011;123:1243–1262.
  5. Stuart JJ, Tanz LJ, Rimm EB, et al. Cardiovascular risk factors mediate the long-term maternal risk associated with hypertensive disorders of pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2022;79:1901–1913.
  6. Honigberg MC, Zekavat SM, Aragam K, et al. Long-term cardiovascular risk in women with hypertension during pregnancy. J Am Coll Cardiol. 2019;74:2743–2754.