In circa il 20 % dei pazienti ospedalizzati con shock cardiogeno è presente un rigurgito mitralico emodinamicamente importante. Questi determina un incremento del rischio di morte del 60%.

L’intervento di riparazione transcatetere edge-to-edge (TEER) ha fornito dati contrastanti nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato con un beneficio su mortalità e reospedalizzazione in stadi di malattia e di rimodellamento ventricolare sinistro meno avanzati.

L’efficacia della TEER nei pazienti con severa insufficienza mitralica (IM) e shock cardiogeno (SC) rappresenta un gap della letteratura e al momento mancano dati derivanti da trial randomizzati ben condotti.

Dopo l’approvazione da parte dell’FDA nel 2013 del dispositivo MitraClip (Abbott Vascular, Abbott Park, IL) nei pazienti con insufficienza mitralica significativa (> 3+ ) anche primitiva ad elevato rischio chirurgico e con l’endorsement delle linee guida americane in classe di raccomandazione IIa, sono comparsi in letteratura dati provenienti da piccole casistiche e registri limitati sull’utilizzo della MitraClip nei pazienti con SC e IM associata.

Nel corso del recente TCT a Boston e su JACC sono stati resi noti i risultati (ancora non pubblicati) dell’analisi di un grosso registro americano il TVT (Transcatheter Valve Therapy Registry) sull’utilizzo della TEER mediante impianto di MitraClip device in pazienti ricoverati per shock cardiogeno e concomitante presenza di insufficienza mitralica emodinamicamente rilevante.

Trevor Simard e collaboratori hanno analizzato gli effetti di una TEER ben riuscita su 3797 pazienti ricoverati con SC e concomitante IM tra il 2013 ed il 2021, di questi il 18% aveva un supporto farmacologico al circolo con inotropi e vasopressori al momento dell’intervento e l’8% un supporto meccanico.

L’età media era di circa 73 aa ed il 60% circa di sesso maschile. Circa l’80% dei pazienti era iperteso, era presente una cardiopatia ischemica nell’80% dei casi circa (36% sottoposti ad angioplastica); nel 65% era presente fibrillazione atriale o flutter e nel 35% circa diabete mellito.

Si trattava di una popolazione a rischio molto elevato prevalentemente in classe NYHA 3-4 con almeno un ricovero per scompenso cardiaco nei mesi precedenti (entro l’anno); il valore medio dello score STS era del 15%.

È stato effettuato un confronto tra pazienti in cui la TEER è stata condotta con successo (definito come un miglioramento del grado di rigurgito mitralico di almeno 1 punto e comunque una riduzione ad un grado uguale o inferiore a 2+) condizione verificatasi in circa l’85% dei pazienti (3249) e pazienti con fallimento della procedura (548).

Le due popolazioni erano ben bilanciate.

Obiettivi primari erano la mortalità e le reospedalizzazioni per scompenso cardiaco ad un anno; obiettivi secondari la “durability” della procedura ed il rapporto tra mortalità osservata e mortalità predetta mediante STS score.

Il tipo di insufficienza mitralica era prevalentemente degenerativa o mista.

La frazione di eiezione media del ventricolo sinistro era di 41% e la dimensione della camera ventricolare non era significativamente aumentata (diametro telediastolico medio di circa 56 mm).

Quindi è stata analizzata una popolazione a rischio molto elevato ma con gradi di rimodellamento cardiaco non particolarmente avanzati.

Le complicanze periprocedurali sono risultate poco frequenti.

I risultati ottenuti sono stati sorprendenti. Nel gruppo di pazienti con fallimento della procedura di riparazione edge-to-edge della mitrale si assisteva ad un incremento della mortalità ospedaliera rispetto al gruppo in cui la procedura risultava efficace nel ridurre significativamente il grado di insufficienza mitralica (16.4% vs. 9.1%, p<0.001); anche la durata della degenza è risultata maggiore nel primo gruppo (14.3±17.4 vs. 12.2±14.5 giorni, p<0.001).

Ad un anno dalla procedura si osservava una significativa riduzione della morte per tutte le cause (obiettivo primario) e dell’obiettivo composito mortalità e ricoveri per scompenso cardiaco nei pazienti con successo procedurale con una riduzione assoluta della mortalità del 21% (34.6% vs.55.5%, p<0.001) con un NNT di 4,8; bastava trattare meno di 5 pazienti per risparmiare un evento. I risultati sono risultati sovrapponibili indipendentemente dal valore di frazione di eiezione, dell’origine del rigurgito mitralico (funzionale o organico), della presenza o meno di sindrome coronarica acuta all’esordio e del tipo di supporto utilizzato nello shock (farmacologico e/o meccanico).

Commenti:

L’attuale studio documenta che nei pazienti con SC, la TEER è fattibile a prescindere dal grado di compromissione emodinamica e che una riduzione efficace della IM in questa popolazione a rischio estremo si associa a una maggiore sopravvivenza a 1 anno e a tassi di ospedalizzazione o mortalità per insufficienza cardiaca inferiori.

Impressionante è risultata la riduzione della mortalità ad 1 anno di 21 punti percentuale assoluti in un setting di pazienti in cui nessuna strategia terapeutica condotta in acuto ha documentato un beneficio nel medio lungo termine.

In base a questi risultati ed in linea con quelli del trial COAPT, la TEER sembrerebbe essere una valida opzione terapeutica nei pazienti con severa insufficienza valvolare mitralica e shock cardiogeno.

I tassi seppur elevati di mortalità residua nel gruppo sottoposto a TEER, che potrebbero far sembrare futile il trattamento, sono comunque di gran lunga inferiori a quelli dei registri dei pazienti con SC e IM severa con range di mortalità variabile tra il 50 ed il 60%.

Questo concetto di “effetto del trattamento” è stato ampiamente documentato con una varietà di procedure in popolazioni ad alto rischio.

Il limite maggiore dello studio è rappresentato dal fatto di essere un registro e non un trial randomizzato; manca il confronto con un gruppo placebo non sottoposto a TEER.

È attualmente in corso un trial randomizzato (il CAPITAL MINOS) proprio sulla TEER in pazienti con IM severa e SC che, si spera, potrà colmare questo gap.

Bibliografia consigliata

1. Simard T, Vemulapalli S, Jung RG, Vekstein A, Stebbins A, Holmes DR, Czarnecki A, Hibbert B, Alkhouli M, Transcatheter Edge-to-Edge Repair in Patients with Severe Mitral Regurgitation and Cardiogenic Shock: TVT Registry Analysis, Journal of the American College of Cardiology (2022), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.09.006.
2. Jung RG, Simard T, Di Santo P, Hibbert B. Transcatheter edge-to-edge repair in patients with mitral regurgitation and cardiogenic shock: a new therapeutic target. Curr Opin Crit Care 2022;28:426-433.

• Mack M, Carroll JD, Thourani V et al. Transcatheter Mitral Valve Therapy in the United States: A Report From the STS-ACC TVT Registry. J Am Coll Cardiol 2021;78:23262353.

• Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018;379:2307-2318.

• Writing Committee M, Otto CM, Nishimura RA et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021;77:450-500.

• Parlow S, Di Santo P, Jung RG et al. Transcatheter Mitral Valve Repair for Inotrope Dependent Cardiogenic Shock – Design and Rationale of the CAPITAL MINOS Trial. Am Heart J 2022.