Il trattamento della protesi mitralica degenerata con tecnica percutanea (valve in valve). Risultati ad un anno con la protesi Sapien 3.
di Filippo Brandimarte
01 Febbraio 2021

Il reintervento di sostituzione valvolare mitralica in soggetti con degenerazione di protesi biologica è gravato da un tasso di mortalità non trascurabile. (1) Con l’avvento della tecnica transcatetere mini-invasiva usando un approccio transettale (TS, guidato da ecocardiografia transesofagea) o transapicale (TA, esposizione chirurgica dell’apice ventricolare) si è assistito ad un progressivo aumento degli interventi anche in pazienti con elevate comorbidità. (2)

La SAPIEN 3 è una bioprotesi bovina a basso profilo, espandibile tramite pallone montata su una struttura in cromio-cobalto approvata dall’FDA nel giugno 2015. Questo tipo di valvola è rapidamente divenuto il più usato utilizzando l’approccio TS in quanto sembra essere associato ad alto tasso di successo della procedura ed una più bassa mortalità a 30 giorni. Per chiarire il ruolo di questa bioprotesi nel trattamento di una precedente degenerazione protesica è stato recentemente pubblicato su JAMA Cardiology un ampio studio multicentrico che ha coinvolto una coorte di 1529 pazienti per la maggior parte (86.7%) trattati con la tecnica TS ed una minoranza (13.3%) con la tecnica TA e seguiti per 1 anno. L’endpoint di efficacia è stato la mortalità per tutte le cause ad 1 anno. L’endpoint di sicurezza è stato il successo procedurale definito dai criteri MVARC (Mitral Valve Academic Reserch Consortium). Endpoint secondari includevano outcome procedurali e intraospedalieri, la classe funzionale NYHA, la qualità di vita definita attraverso il questionario KCCQ (Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire), eventi avversi a 30 giorni e ad 1 anno e i predittori di mortalità ad 1 anno. (3)

L’età media dei pazienti inclusi era di 73.3 anni ed il rischio operatorio calcolato con STS PROM (STS predicted risk of operative mortality) dell’11.1% (quindi pazienti anziani con elevato rischio operatorio). La stenosi mitralica è stata la più comune causa di reintervento (55.4%), mentre l’insufficienza valvolare è stata meno frequente (24.8%) come anche il vizio misto (19.8%). Insufficienza tricuspidale da moderata a severa era presente nel 55.7% dei casi. Il successo tecnico della procedura si è raggiunto nel 97% dei casi nel gruppo TS e nel 94.6% nel gruppo TA (p=0.08). La mortalità per tutte le cause intraospedaliera è stata del 4% nel gruppo TS e del 6.4% nel gruppo TA (p=0.06). La mortalità cardiovascolare intraospedaliera si è osservata nel 2.2% dei casi, più bassa nel gruppo TS (1.8%) rispetto al gruppo TA (4.4%, p=0.03). La procedura TS è stata inoltre associata ad una minor durata del ricovero (2 vs 6 giorni, p<0.001) e una dimissione a domicilio più frequente (82.5% vs 59.1%, p<0.001). La mortalità per tutte le cause ad 1 anno è stata globalmente del 16.7% mentre a 30 giorni è stata del 5.4%. La mortalità cardiovascolare a 30 giorni e ad un anno è stata rispettivamente del 2.5% e del 3.9%. L’accesso TS è stato associato ad una mortalità per tutte le cause ad 1 anno più bassa rispetto al gruppo TA (15.8% vs 21.7%, p=0.03) ed un trend verso una più bassa mortalità a 30 giorni (TS 5% vs TA 8,1%, p=0.07). L’intervento, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, ha prodotto un significativo e duraturo miglioramento dello scompenso cardiaco e della qualità di vita. I predittori di mortalità ad un anno dall’analisi multivariata sono risultati la tecnica utilizzata (meglio la procedura TS), la presenza di shock cardiogeno a 24 ore e insufficienza tricuspidale moderata o severa. La mortalità ad 1 anno è stata più bassa nei pazienti che hanno ricevuto valvole più grandi (26-29mm, mortalità 15.6%) rispetto ai diametri più piccoli (20-23mm, mortalità 28.9, p<0.001).

Visti i dati quindi è possibile concludere che l’impianto transcatetere della bioprotesi mitralica in soggetti con pregressa degenerazione di bioprotesi è una tecnica associata ad un alto tasso di successo tecnico, poche complicazioni e tassi di mortalità a 30 giorni decisamente più bassi rispetto a quelli calcolati con lo score STS. La maggior parte dei pazienti hanno avuto un importante beneficio in termini di segni e sintomi di scompenso cardiaco e della qualità di vita sia a 30 giorni che ad 1 anno di follow-up. L’accesso TS è associato ad una mortalità inferiore rispetto all’approccio TA ed è stato un predittore indipendente di mortalità ad 1 anno più bassa. Infatti la mortalità per tutte le cause e la mortalità cardiovascolare sono state significativamente più basse rispetto ai passati registri probabilmente per l’alta percentuale di utilizzo della prima tecnica. Infine, questo è il primo registro che ha dimostrato la superiorità dell’approccio TS su quello TA. Questo aspetto era più evidente quando venivano posizionate protesi più grandi sebbene questi pazienti avessero un tasso minore di comorbidità che, in parte, giustifica l’outcome migliore.

 

 

Bibliografia

 

  1. Mehaffey HJ, Hawkins RB, Schubert S, et al. Contemporary outcomes in reoperative mitral valve surgery. Heart. 2018;104(8):652-656
  2. Yoon SH, Whisenant BK, Bleiziffer S, et al. Transcatheter mitral valve replacement for degenerated bioprosthetic valves and failed annuloplasty rings. J Am Coll Cardiol. 2017;70(9):1121-1131
  3. Whisenant B, Kapadia SR, Eleid MF et al. One-year outcomes of mitral Valve-in-valve using the SAPIEN 3 Transcatheter Heart Valve. JAMA Cardiol 2020;5(11):1545-1252.