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Il defibrillatore sottocutaneo: una valida alternativa

Di Filippo Stazi

L’impianto di un defibrillatore transvenoso è la terapia d’elezione per la prevenzione della morte cardiaca improvvisa. L’invasività della procedura d’impianto, con gli elettrocateteri che navigano nella circolazione venosa e vengono poi posizionati all’interno delle camere cardiache, causa però un non trascurabile rischio di complicanze, sia a breve (pneumotorace, perforazione cardiaca) che a lungo termine (endocardite, disfunzione degli elettrocateteri). Per tale motivo è stato introdotto il defibrillatore sottocutaneo, dispositivo che non entra all’interno del cuore e che preserva i vasi venosi. Il tallone d’Achille del nuovo sistema è però l’impossibilità di erogare una terapia antibradicardica o di resincronizzazione e di effettuare una stimolazione antitachicardica.

I dati a supporto dell’utilizzo del defibrillatore sono finora tutti derivati da studi osservazionali. Di recente il New England Journal of Medicine ha finalmente pubblicato il primo confronto randomizzato di confronto tra il defibrillatore transvenoso e quello sottocutaneo (1). Lo studio si prefiggeva di dimostrare la non inferiorità del sottocutaneo in termini di complicanze, a breve e lungo termne, connesse al dispositivo. L’end point primario era la combinazione di complicanze legate al device e shock inappropriati. Le complicanze includevano: infezione del dispositivo, ematoma della tasca, pneumotorace, emotorace, perforazione cardiaca e necessità di riposizionamento degli elettrocateteri. Gli end point secondari comprendevano invece: i singoli elementi dell’end point primario, la mortalità totale, il ricorso a terapie appropriate incluse le stimolazioni antitachicardiche, gli eventi avversi cardiaci maggiori, l’ospedalizzazione per scompenso e il cross over tra i due gruppi di trattamento. Sono stati inclusi 849 pazienti, 426 randomizzati a sottocutaneo e 423 a transvenoso, con un’età mediana di 63 anni e una frazione d’eiezione mediana del 30%. Dopo circa 4 anni di follow up l’end point primario è avvenuto in 68 pazienti in ognuno dei due gruppi, centrando quindi l’obiettivo di non inferiorità. Spacchettando l’end point primario le complicanze legate al dispositivo si sono verificate in 31 pazienti del gruppo sottocutaneo e in 44 del transvenoso (HR 0,69) mentre gli shock inappropriati sono occorsi in 41 pazienti nel gruppo del sottocutaneo e in 29 del gruppo transvenoso (HR 1,43). Gli end point secondari si sono presentati in 83 pazienti nel gruppo sottocutaneo e 68 nel gruppo transvenoso (HR 1,23). E’da rilevare che anche gli shock appropriati sono stati maggiori nel gruppo sottocutaneo (HR 1,52) e ciò si piega con la mancata possibilità di erogare una stimolazione antitachicardica. Nel gruppo transvenoso, infatti, questa si è verificata nel 12.9% dei pazienti ed è stata efficace nel 55% dei casi. La principale causa di shock inappropriati nel gruppo del sottocutaneo era l’oversensing dell’onda T o di segnali extracardiaci. 83 pazienti nel gruppo sottocutaneo e 68 nel transvenoso, sono morti nel corso dello studio (HR 1,23). Per quanto riguarda, infine, gli eventi cardiaci avversi maggiori, le ospedalizzazioni per scompenso o il cross over non vi sono state differenze tra i due gruppi.

In sintesi lo studio ha dimostrato che la frequenza dell’end point primario è sovrapponibile nei due gruppi. Se nel gruppo transvenoso erano più frequenti le complicanze legate al dispositivo il gruppo sottocutaneo era caratterizzato da un aumentato numero di shock inappropriati.

L’analisi dei dati, quindi, supporta l’uso del defibrillatore sottocutaneo evidenziando al contempo l’importanza di un’attenta selezione dei pazienti che se ne possono maggiormente beneficiare, soprattutto in base al loro rischio di necessitare di una terapia antibradicardica o antitachicardica. Il defibrillatore transvenoso, a mio avviso, rimane ancora la terapia di prima scelta ma in casi ben definiti: in pazienti giovani o con precedenti problemi infettivi o con altri cateteri già abbandonati in situ o con difficoltà di accessi venosi, il defibrillatore sottocutaneo può essere una valida alternativa.

Bibliografia