L’insufficienza tricuspidale funzionale (ITF) è una patologia valvolare associata ad elevata mortalità e morbidità  (1-2). Generalmente è secondaria a patologie del cuore sinistro e spesso non viene corretta contestualmente alla correzione  chirurgica della valvulopatia primaria (3). Inoltre i pazienti affetti da ITF presentano frequentemente un rischio operatorio chirurgico proibitivo, pertanto per anni la terapia medica ha rappresentato l’unica opzione terapeutica, peraltro con risultati molto scadenti e un progressivo peggioramento dei sintomi.

Negli ultimi anni sono stati sviluppati diversi device per trattare in maniera percutanea l’ITF. Le evidenze fornite per i singoli dispositivi però sono limitate da numeri molto piccoli e pertanto poco conclusive.  Recentemente è stato pubblicato su JACC inteventional un lavoro in cui Montalto C e coll (4) hanno condotto una pooled analisi di 7 studi con un totale di 454 pazienti sottoposti a  correzione transcatetere dell’ITF.  Tutti gli studi erano a singolo braccio di intervento, prospettici, e avevano un follow-up variabile da 30 giorni a 1 anno.

Il 95% dei pazienti aveva ITF grave e il 91% era in classe funzionale NYHA III-IV.  I device utilizzati sono stati: Cardioband, FORMA, MitraClip, PASCAL e Trialign. Nell’86% dei casi il device è stato impiantato con successo.

Gli end-point primari considerati sono stati: 1) la riduzione della percentuale di pazienti con ITF grave e 2) la riduzione della percentuale di pazienti in  classe NYHA III e IV. Gli end-point secondari sono stati le variazioni in : six-minutes walking distance (6MWD), frazione di eiezione del ventricolo sinistro, tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), effective regurgitant orifice area (EROA), diamentro nell’anulus tricuspidale e pressione arteriosa polmonare in sistole (PAPS).

Al follow-up, una percentuale significativamente minore di pazienti aveva ITF grave (34%) ed erano in classe NYHA III-IV (22%), con pooled RR rispetto al basale di 0.38 (95% CI: 0.2-0.7; p=0.004) e 0.23 (95% CI: 0.16-0.33; p<0.001). L’effetto benefico sui due end-point era indipendente dal device utilizzato. Tra gli end-point secondari, venivano osservati un significativo incremento della 6MWD  (+64,6 m; 95% CI: 41-88 m, p<0.0001) e una significativa riduzione del diametro dell’anulus tricuspidale  (-3 mm; 95% CI: da -4,7 a -1,4 mm, p=0.0004). Per contro, la funzione ventricolare sinistra e destra non cambiavano significativamente.

Considerazioni.

Lo studio di Montalto C e coll, per quanto limitato dall’assenza di un gruppo di controllo,  rappresenta un’ ulteriore evidenza che supporta l’approccio percutaneo nel trattamento dei pazienti con ITF grave e segni di scompenso avanzato. Le attuali opzioni terapeutiche in questi pazienti sono infatti altamente insoddisfacenti e condizionano una qualità di vita scadente, con ripetute ospedalizzazioni per riacutizzazione di scompenso cardiaco congestizio e un outcome negativo. Appare quindi prioritario trovare delle strategie  terapeutiche alternative da offrire a questi pazienti che purtroppo non sono  neppure candidati ideali per la chirurgia.

In base alle evidenze disponibili, infatti, il trattamento transcatetere dell’ITF appare fattibile, efficace nel ridurre il grado di insufficienza tricuspidale, nel migliorare i sintomi e la capacità funzionale dei pazienti. Inoltre il recente registro internazionale TriValve (5) ha dimostrato in 268 pazienti che la riparazione percutanea della tricuspide si associa ad una mortalità  ridotta e a numero di ospedalizzazioni per scompenso inferiore  a 1 anno rispetto a pazienti trattati con terapia medica.

Nonostante queste evidenze incoraggianti, molti sono gli aspetti ancora da studiare e chiarire nella gestione  percutanea dell’ITF:  innanzitutto la performance dei nuovi dispositivi in corso di valutazione, appositamente sviluppati per il trattamento della valvola tricuspide; la selezione  adeguata del paziente attraverso parametri clinici e di imanging integrato (ecocardiografia e risonanza magnetica), il  matching paziente-device.

I trial TRILUMINATE e CLASP-TR, attualmente in corso,  probabilmente aggiungeranno evidenze più solide sul trattamento transcatetere dell’ITF  e ci aiuteranno a trovare una soluzione a molti dilemmi clinici.

REFERENCES

1. Nath J, Foster E, Heidenreich PA. Impact of tricuspid regurgitation on long-term survival. J Am Coll Cardiol. 2004 Feb 4;43:405-9.
2. Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, Oguz D, Michelena H, Maalouf J, Mahoney DW, Enriquez-Sarano M. Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Mar;12:433-442.
3. Mangieri A, Montalto C, Pagnesi M, Jabbour RJ, Rodés-Cabau J, Moat N, Colombo A, Latib A. Mechanism and Implications of the Tricuspid Regurgitation: From the Pathophysiology to the Current and Future Therapeutic Options. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Jul;10:e005043.
4. Montalto C, Sticchi A, Crimi G, Laricchia A, Khokhar A, Giannini F, Ferlini M, Colombo A, Latib A, Mangieri A. Functional and Echocardiographic Improvement After Transcatheter Repair for Tricuspid Regurgitation: A Systematic Review and Pooled Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2020 Dec 14;13:2719-2729.
5. Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, Alessandrini H, Attinger-Toller A, Biasco L, Lurz P, Braun D, Brochet E, Connelly KA, de Bruijn S, Denti P, Deuschl F, Estevez-Loureiro R, Fam N, Frerker C, Gavazzoni M, Hausleiter J, Ho E, Juliard JM, Kaple R, Besler C, Kodali S, Kreidel F, Kuck KH, Latib A, Lauten A, Monivas V, Mehr M, Muntané-Carol G, Nazif T, Nickening G, Pedrazzini G, Philippon F, Pozzoli A, Praz F, Puri R, Rodés-Cabau J, Schäfer U, Schofer J, Sievert H, Tang GHL, Thiele H, Topilsky Y, Rommel KP, Delgado V, Vahanian A, Von Bardeleben RS, Webb JG, Weber M, Windecker S, Winkel M, Zuber M, Leon MB, Hahn RT, Bax JJ, Enriquez-Sarano M, Maisano F. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2019;74:2998-3008.