Colesterolo sempre più giù. Razionale, significato clinico e  ripercussioni terapeutiche

“Scendere al disotto di 55 mg/dl in prevenzione secondaria è un must. Non abbiamo dati di follow-up a lungo termine su effetti collaterali della colesterolemia: è giustificabile la scelta di non abbassare la colesterolemia LDL al di sotto dei 20 mg/dl”.

Coleterolo LDL: perché scendere al di sotto dei 55 mg/dl.

E da oltre 20 anni che abbassiamo sempre di più l’asticella dei valori di colesterolemia LDL. Si è scesi dai 100 mg/dl ai 70 mg/dl ed infine ai 55 mg/dl in un percorso di prevenzione secondaria. E’ grazie all’impiego di farmaci potenti come gli inibitori PCSK9 evolocumab ed alirocumab che si è compreso che, raggiungendo livelli di colesterolo LDL impensabili fino a pochi anni fa, si riducono ulteriormente eventi cardiovascolari maggiori come infarto miocardico e mortalità.

C’è un limite alla regola “the lower the better”.

Non è chiaro. Io trovo ragionevole non spingerci a valori al di sotto dei 20 mg/dl. Al momento, con dati di follow-up di pochi anni e quindi relativamente brevi, non si sono riscontrati effetti collaterali. Non abbiamo però la certezza che a 10 o a 20 anni il mantenimento della colesterolemia LDL di poco al di sopra di 0 mg/dl non causi effetti collaterali come il deterioramento cognitivo. Penso che con le conoscenze attuali sia bene in prevenzione secondaria perseguire l’obbiettivo di mantenere il col LDL tra 20 e 55 mg/dl.

Eisiste una relazione tra abbassamento della colesterolemia ed emorragia cerebrale?

In passato studi di meta-analisi avevano messo in evidenza che il marcato abbassamento della colesterolemia LDL si associa ad un rischio aumentato di emorragia cerebrale. Il trial Odyssey ha invece recentemente dimostrato che nei soggetti trattati con alirocumab e con valore medio di colesterolemia LDL al di sotto di 55 mg/dl l’incidenza di ICTUS è significativamente più bassa. Il farmaco riduce infatti l’ICTUS ischemico ma non sembra avere effetti su quello emorragico.

Eppue meta-analisi in passato hanno evidenziato un relazione inversa tra colesterolemia e rischio di ictus emorragico.

E’ vero e non si può escludere che il risultato dell’ Odyssey dipenda da un capriccio statistico. L’incidenza dell’ICTUS emorragico è circa un decimo di quello ischemico e su numeri molto bassi (in tutto 33 casi di emorragia cerebrale nello studio Odyssey) si può osservare un trend statistico diverso da quello rilevato da studi di meta-analisi. In ogni caso c’è un chiaro beneficio netto dall’impiego di farmaci ipolipemizzanti (ed in particolare gli inibitori PCSK9) per via della riduzione del rischio di eventi ischemici, molto più numerosi di quelli emorragici.