Cambierà l’impiego del ticagrelor alla luce dei nuovi studi?
Il ticagrelor rappresenta uno dei cardini della terapia antiaggregante dei soggetti con cardiopatia ischemica e con elevato profilo di rischio cardiovascolare come ad esempio il paziente affetto da diabete mellito. A questo proposito è stato recentemente pubblicato lo studio THEMIS, quali sono le conclusioni principali a cui è giunto?
Lo studio THEMIS (The Effect of Ticagrelor on Health Outcomes in Diabetes Mellitus Patients Intervention Study) è stato disegnato per testare la sicurezza e l’efficacia di ticagrelor in aggiunta ad aspirina nella popolazione dei pazienti con diabete e malattia coronarica stabile senza storia precedente di infarto miocardico o ictus. Sono stati arruolati 19.220 pazienti con un follow-up medio di 39.9 mesi. La terapia con ticagrelor si è dimostrata più efficace del placebo, nella prevenzione degli eventi cardiovascolari (morte, infarto e stroke) ma con un incremento significativo dei sanguinamenti, soprattutto delle emorragie intracraniche traumatiche. La sottoanalisi THEMIS-PCI ha invece preso in considerazione quel 58% di pazienti arruolati nel trial principale che riferivano una storia di angioplastica coronarica dimostrando un beneficio clinico netto dell’aggiunta del ticagrelor in questo particolare setting in cui quindi tale strategia terapeutica potrebbe essere attuata.
Negli ultimi mesi sono stati resi noti anche i risultati dello studio TWILIGHT, che ha invece visto affermare, per la prima volta, l’impiego di una strategia di ticagrelor in monoterapia. Cosa ci dici a riguardo?
Nello studio TWILIGHT (Ticagrelor with Aspirin or Alone in High-Risk Patients after Coronary Intervention) pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica e considerati ad alto rischio ischemico ed emorragico, dopo i primi tre mesi di duplice terapia antiaggregante, venivano randomizzati a proseguire con il trattamento antipiastrinico standard oppure soltanto con il tricagelor. Effettivamente la strategia di monoterapia nel successivo follow-up si è dimostrata vincente nel ridurre l’endopint primario che considerava i sanguinamenti clinicamente evidenti senza però determinare un incremento significativo degli eventi ischemici. Inoltre tale beneficio si è mantenuto in tutti i sottogruppi analizzati ed in modo particolare anche nei pazienti con sindrome coronarica acuta.
A delle conclusioni molto simili è giunto anche lo studio TICO. Quali sono le differenze principali con lo studio precedente?
Anche nello studio TICO la duplice terapia antiaggregante è stata posta a confronto con una monoterapia con solo ticagrelor. La differenza principale è che ha arruolato solo pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti ad angioplastica coronarica, ha quindi coinvolto anche pazienti con STEMI, che erano stati esclusi dal Twilight e che invece in questo trial hanno rappresentato il circa il 35% della popolazione. Inoltre nel TICO, studio multicentrico ma condotto solo in Corea del Sud, la randomizzazione è stata fatta già al momento dell’angioplastica e non dopo i tre mesi canonici di duplice terapia antiaggregante. Nonostante queste differenze le conclusioni sono state simili, la monoterapia con ticagrelor a partire dal quarto mese post SCA, riduce in modo significativo gli eventi clinici avversi, benefico interamente dovuto alla riduzione dei sanguinamenti maggiori.
Quali credi che siano i principali problemi che rimangono irrisolti dopo la pubblicazione di questi ultimi trial?
Dopo i risultati deludenti del GLOBAL-LEADERS, secondo me gli studi TWILIGHT e TICO, seppur con qualche limite, dimostrano per la prima volta che dopo i primi tre mesi di duplice terapia antiaggregante, la monoterapia con ticagrelor è attuabile, sicura ed efficace. Quando però si decide di attuare una strategia “asprin free”, rimane da stabilire quale sia il migliore trattamento antiaggregante a cui sottoporre il paziente dopo il primo anno. Su questo gli studi non traggono conclusioni definitive: si potrebbe pensare di continuare con il solo ticagrelor, di abbandonare il ticagrelor per l’aspirina o addirittura di riprendere una duplice terapia con aspirina e ticagrelor a basso dosaggio nel paziente con elevato rischio aterotrombotico residuo. Questo probabilmente rimane uno di quei setting in cui, pur tenendo conto dei risultati dei grandi trial, bisogna cercare di trattare il paziente con una terapia “tailored” con un attento bilanciamento del rischio ischemico ed emorragico.
