L’inizio precoce della terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC) è associato ad un beneficio clinico netto in termini di eventi ischemici rispetto al rischio di eventi emorragici. Questo il risultato di questa sottoanalisi dello studio ELAN (EarlyVersusLate Initiation of Direct Oral Anticoagulants in Post–Ischaemic Stroke patients With Atrial Fibrillation) pubblicata recentemente su JAMA Network [1].
Pregressi studi randomizzati [2,3] avevano dimostrato non inferiorità del trattamento precoce ma avevano fallito nel dimostrare superiorità. Lo studio ELAN [4] ha randomizzato pazienti con ictus ischemico acuto da FA a ricevere DOAC precocemente (< 48 ore dopo stroke minore o moderato, 6-7 giorni dopo stroke ischemico maggiore) contro inizio della terapia tardivamente (3- 4 giorni dopo stroke minore, 6-7 giorni moderato, 12-14 giorni dopo stroke ischemico maggiore). I pazienti che già facevano anticoagulante al momento dell’ictus e quelli con severo infarcimento emorragico erano esclusi.
La misurazione principale della presente analisi post hoc era il beneficio clinico netto (NCB) calcolato sottraendo gli eventi di sanguinamento ponderati (sanguinamento extracranico maggiore, intracranico) dovuti all’inizio precoce della terapia, al tasso di eventi ischemici (ictus ricorrente, embolia sistemica) possibilmente prevenibili con la terapia stessa, a 30 e 90 giorni dall’evento principale. L’approccio è stato clinicamente meticoloso, basato su valutazioni di neuroimaging ed una rigorosa metodologia statistica al fine di quantificare non solo l’incidenza di sanguinamenti ma anche la loro entità e quindi l’impatto clinico (rischio ponderato). Il tasso di eventi era derivato da modelli logistici per minimizzare i fattori confondenti.
Gli autori hanno stimato che un precoce inizio della terapia poteva portare ad una riduzione di 1,7 eventi per 100 persone a 30 giorni (95%CI,0.06-3.40)to1.72(95%CI,−0.63to3.98) e di 2,1 eventi ogni 100 persone a 90 giorni (95%CI,0.30-3.87) to 2.14 (95% CI, −0.26 to 4.41). I risultati sono in linea con quelli già pubblicati su NEJM del trial principale [4].
La novità ed il punto di forza di questa analisi è che l’NCB è stato utilizzato come misura globale dell’effetto della somministrazione precoce dei DOAC bilanciando il beneficio in termine di riduzione dell’ictus ischemico con il rischio ponderato (perché appunto non tutte le emorragie sono clinicamente uguali) di complicanza emorragica. I risultati seppur non definitivi (il basso numero di eventi porta inevitabilmente ad un’imprecisa stima dell’NCB- testimoniata dagli ampi intervalli di confidenza) supportano un inizio precoce della terapia con DOAC in pazienti con ictus ischemico acuto da fibrillazione atriale.
Bibliografia:
[1] Polymeris AA, Branca M, Sylaja PN, Sandset EC, de Sousa DA, Thomalla G, Paciaroni M, Gattringer T, Strbian D, Trelle S, Michel P, Nedeltchev K, Bonati LH, Ntaios G, Koga M, Gdovinova Z, Lemmens R, Bornstein NM, Kelly P, Goeldlin MB, Abend S, Selim M, Katan M, Horvath T, Dawson J, Fischer U; ELAN Investigators. Net Benefit of Early Anticoagulation for Stroke With Atrial Fibrillation: Post Hoc Analysis of the ELAN Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Jan 2;8(1):e2456307. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.56307. PMID: 39874037; PMCID: PMC11775740.
[2] OldgrenJ, Åsberg S, Hijazi Z, Wester P, Bertilsson M, Norrving B; National TIMING Collaborators. Early versus delayed non–vitamin k antagonist oral anticoagulant therapy after acute ischemic stroke in atrial fibrillation (TIMING): a registry-based randomized controlled noninferiority study. Circulation. 2022;146(14):1056-1066. doi: 0.1161/CIRCULATIONAHA.122.060666
[3] WerringDJ,DehbiHM,AhmedN,etal;OPTIMASinvestigators.OptimalTimingofAnticoagulationAfterAcute Ischaemic Stroke with atrial fibrillation (OPTIMAS): a multicentre, blinded-endpoint, phase 4, randomised controlled trial. Lancet. 2024;404(10464):1731-1741. doi:10.1016/S0140-6736(24)02197-4
[4] Polymeris AA, Branca M, Sylaja PN, Sandset EC, de Sousa DA, Thomalla G, Paciaroni M, Gattringer T, Strbian D, Trelle S, Michel P, Nedeltchev K, Bonati LH, Ntaios G, Koga M, Gdovinova Z, Lemmens R, Bornstein NM, Kelly P, Goeldlin MB, Abend S, Selim M, Katan M, Horvath T, Dawson J, Fischer U; ELAN Investigators. Net Benefit of Early Anticoagulation for Stroke With Atrial Fibrillation: Post Hoc Analysis of the ELAN Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025 Jan 2;8(1):e2456307. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.56307. PMID: 39874037; PMCID: PMC11775740.