Budassi: Prof. Andreini, cosa rende la TC coronarica (CCT) una metodica così utile e interessante nella diagnosi di malattia aterosclerotica coronarica?

Andreini: La CCT è una metodica di imaging non invasivo che permette di visualizzare le arterie coronarie indagando anatomia, origine, decorso e rapporti con le altre strutture cardiache. La caratteristica di visualizzazione tridimensionale delle strutture cardiache permette di poter studiare il calibro dei vasi, verificando la presenza di malattia aterosclerotica e il grado di stenosi, fino a poter stimare la composizione della placca ateromasica e la natura dei tessuti perivascolari che la circondano.

Budassi: Il suo ruolo nella sindrome coronarica cronica è ormai assodato nella patica clinica e le linee guida ESC la inseriscono come esame in classe I livello di evidenza B [1]. Potrebbe illustraci il suo ruolo nella sindrome coronarica acuta?

Andreini: Vari trials hanno dimostrato l’importanza della CCT eseguita in urgenza in PS, in uno dei primi, il ROMICAT [2] si è dimostrata efficace nell’individuare ateromasia coronarica ostruttiva con un valore predittivo negativo del 100%. Nel Beacon trial [3] tra i pazienti con CCT negative, nessuno ha riportato infarto miocardico o morte a 30 giorni. Inoltre, in un’unica metodica si possono escludere altre cause di dolore toracico, potenzialmente fatali, come l’embolia polmonare e la dissezione aortica.

Budassi: Ci può spiegare meglio quest’ultimo concetto?

Andreini: Nel contesto clinico del dolore toracico acuto, oltre alla valutazione della presenza di stenosi coronariche ostruttive, la TC cardiaca è in grado di effettuare il cosiddetto triplo rule-out; con un singolo esame diagnostico non invasivo e ampiamente disponibile, è possibile escludere con affidabilità la presenza di 3 quadri patologici “big-killer: la coronaropatia significativa, l’embolia polmonare e la dissezione aortica acuta

Budassi: Certamente un’arma efficace, non invasiva e ben distribuita negli ospedali italiani. Il suo utilizzo ha portato anche vantaggi in termini di rapidità della dimissione e quindi di risparmio anche in termini economici?

Andreini: Assolutamente sì. Nel CT STAT trial [4] si è dimostrata una riduzione del tempo per la diagnosi del 54% comparato ad altre metodiche di imaging (2.9 h vs. 6.3 h p < 0.0001). Anche i costi sono risultati inferiori del 38%.

Budassi: Per quanto riguarda la già citata composizione della placca?

Andreini: La valutazione della composizione della placca ateromasica per identificare quelle placche ad elevato rischio di eventi, sono un noto vantaggio della CCT. Una sottoanalisi del ROMICAT II ha valutato nel braccio CCT la presenza di CAD non ostruttiva (stenosi 1%- 49%), di CAD significativa (≥50% or ≥70%), e la presenza di almeno una feature di placca ad alto rischio (rimodellamento positivo, placca a bassa attenuazione <30 HU, napkin-ring sign, spotty calcification).

Budassi: Alcuni trial multicentrici hanno però dimostrato l’importanza della valutazione funzionale invasiva del grado di stenosi per decidere la strategia terapeutica. È possibile una valutazione funzionale non invasiva delle stenosi coronariche?

Andreini: Visto il ruolo sempre più rilevante della TC cardiaca nel sospetto della cardiopatia ischemica, è nata l’idea di cercare di ricavare lo stesso dato funzionale ottenibile dal FFR invasivo a partire dalle informazioni acquisite durante la TC coronarica a riposo. La tecnica della FFR-CT permette di calcolare, utilizzando algoritmi di fluidodinamica computazionale, i valori di FFR su tutti i principali vasi coronarici epicardici. Trial multicentrici in letteratura hanno dimostrato l’affidabilità del FFR-CT e la sua correlazione con il dato di FFR invasivo. Chinnaiyan KM et al [5] nel loro studio pubblicato nel 2020 su JACC Cardiovascular imaging, hanno dimostrato che nei pazienti con dolore toracico acuto l’aggiunta del dato funzionale con l’FFR-CT è fattibile senza determinare un aumento significativo di MACE rispetto alla TC coronarica anatomica. In una sottoanalisi del ROMICAT II trial [6] nei pazienti con dolore toracico acuto si è dimostrata l’associazione tra la significatività dell’FFR-CT con il grado di stenosi, con le caratteristiche di alto rischio della placca e con il rischio relativo di ACS e di necessità di rivascolarizzazione coronarica. Infine, nei pazienti con dolore toracico acuto, il valore di FFR-CT riveste un ruolo prognostico, come evidenziato da Fisher et al. che hanno dimostrato che un valore di FFR-CT negativo (>0.8)  si associ all’assenza di MACE a 30 giorni dalla dimissione dal dipartimento di emergenza-urgenza [7].

Budassi: Concludendo quale futuro per la TC coronarica nei nostri pronto soccorso?

Andreini: Credo ci sarà un utilizzo sempre maggiore della metodica che è in grado di escludere rapidamente condizioni potenzialmente fatali come la dissezione aortica e l’embolia polmonare e soprattutto ha la capacità di evidenziare la presenza o meno di coronaropatia ostruttiva con un alto potere predittivo negativo. Inoltre, grazie alla possibilità di aggiungere, nella stessa metodica, una valutazione funzionale non invasiva del grado di stenosi, permette di accelerare il processo di dimissione o l’eventuale ricovero per conferma diagnostica mediante studio coronarografico.

Bibliografia:

1. Wijns W, Saraste A, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. European Heart Journal (2019) 00, 1-71.
2. Hoffmann U, Bamberg F, Chae CU, et al. Coronary computed tomography angiography for early triage of patients with acute chest pain: the ROMICAT (Rule Out Myocardial Infarction using Computer Assisted Tomography) trial. J Am Coll Cardiol. 2009 May 5;53(18):1642-50. doi: 10.1016/j.jacc.2009.01.052. PMID: 19406338; PMCID: PMC2747766).
3. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B; et al CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2012 Apr 12;366(15):1393-403. doi: 10.1056/NEJMoa1201163. Epub 2012 Mar 26. PMID: 22449295.
4. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, et al; CT-STAT Investigators. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) trial. J Am Coll Cardiol. 2011 Sep 27;58(14):1414-22. doi: 10.1016/j.jacc.2011.03.068. PMID: 21939822.)
5. Kavitha M. Chinnaiyan, Robert D. Safian, Michael L. Gallagher, et al. Clinical Use of CT-Derived Fractional Flow Reserve in the Emergency Department, JACC: Cardiovascular Imaging, Volume 13, Issue 2, Part 1, 2020, Pages 452-461, ISSN 1936-878X, https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2019.05.025.
6. Ferencik M, Lu MT, Mayrhofer T, Puchner SB, et al. Non-invasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in patients with acute chest pain: Subgroup analysis of the ROMICAT II trial. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2019 Jul-Aug;13(4):196-202. doi: 10.1016/j.jcct.2019.05.009. Epub 2019 May 15. PMID: 31113728; PMCID: PMC6801016.
7. Fischer AM, van Assen M, Schoepf UJ, et al. Non-invasive fractional flow reserve (FFRCT) in the evaluation of acute chest pain – Concepts and first experiences. Eur J Radiol. 2021 May;138:109633. doi: 10.1016/j.ejrad.2021.109633. Epub 2021 Mar 8. PMID: 33735700.